爲建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，制定了《深圳市社會醫療保險辦法》，下面是小編給大家整理的最新版《深圳市社會醫療保險辦法》，歡迎大家閱讀。
最新版《深圳市社會醫療保險辦法》
第一章 總則
第一條 爲建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責範圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當爲其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，爲其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
(一)本市戶籍未滿18週歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險並滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18週歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡後隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡並在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低於本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構於每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18週歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60週歲、女性未滿50週歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60週歲、女性滿50週歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人蔘保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續併爲其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%爲其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)2014年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿15年，其中本市實際繳費年限滿10年;
(二)2015年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿16年，其中本市實際繳費年限滿11年;
(三)2016年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿17年，其中本市實際繳費年限滿12年;
(四)2017年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿18年，其中本市實際繳費年限滿13年;
(五)2018年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿19年，其中本市實際繳費年限滿14年;
(六)2019年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(七)2020年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿21年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(八)2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿22年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(九)2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿23年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(十)2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿24年，其中本市實際繳費年限滿15年;
(十一)2024年及以後辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。
本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限後，停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關係轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年後享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構覈准後，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費並享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低於本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%爲繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重複享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、註銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、註銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月託收後，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法爲職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合併計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬於基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準範圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬於地方補充醫療保險支付範圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬覈算，專款專用，不得相互擠佔和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結餘的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源爲：
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結餘按國家有關規定計算利息並計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構爲基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用於支付門診醫療費用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45週歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的'8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費並繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%爲劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其餘部分進入大病統籌基金，用於支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構徵收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其餘部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費並繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門診統籌基金用於支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用於選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用於本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關係轉移至養老保險關係或退休關係所在地，終結本市的醫療保險關係。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關係轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關係轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶餘額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶餘額，並終結在本市的醫療保險關係。
參保人死亡的，個人賬戶餘額由其繼承人申請一次性領取，並終結醫療保險關係;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬於一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬於一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作爲門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14週歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作爲門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更後的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
(一)所患病種屬於市社會保險行政部門公佈的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病症;
(三)屬於本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審覈並加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付後，向市社會保險機構申請審覈報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診後，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作爲其就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案。
本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作爲其就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案。
本條規定的人員屬於基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付後，向市社會保險機構申請審覈報銷;屬於基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付後，向市社會保險機構申請審覈報銷。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診後需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審覈報銷。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;
(二)參保人醫療費用屬於個人賬戶支付範圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付後向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審覈，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付後憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審覈報銷：
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付後憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審覈報銷：
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審覈報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡並可要求參保人提供身份證明。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡爲其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡爲其本人的，可拒絕爲其提供醫療保險服務。
參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日後申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶餘額可繼續使用。
爲本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，並從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證複印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，並自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公佈的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目範圍、大型醫療設備檢查和治療項目範圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公佈的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的範圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬範圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公佈的範圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用於支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄範圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70週歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用於支付以下費用：
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
(一)口腔科治療費用;
(二)康復理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付範圍的器官移植後門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病專科門診治療;
(五)再生障礙性貧血專科門診治療;
(六)地中海貧血專科門診治療;
(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;
(八)市政府批准的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委託的醫療機構申請認定，經市社會保險機構覈准後，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構覈准之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例爲60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例爲75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例爲90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：
(一)屬於基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬於基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院爲100元，二級醫院爲200元，三級醫院爲300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的爲400元，未按規定辦理轉診或備案的爲1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例爲95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例爲90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別爲85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目範圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公佈的普及型價格：
(一)屬於國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬於進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院牀位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院牀位費支付，但不得超過下列規定標準：
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額爲市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房牀位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額爲市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房牀位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金並繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼並按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：
(一)未滿70週歲的，每月20元;
(二)滿70週歲的，每月40元。
