委託人:媽媽的名字 性別:女 出生年月:媽媽的生日 有效身份證件類別:身份證
有效身份證件號碼:媽媽的身份證號碼
聯繫電話:
受託人:爸爸名字 性別:男 出生年月:爸爸的`生日 有效身份證件類別:身份證
有效身份證件號碼:爸爸的身份證號碼 聯繫電話:
與委託人關係:夫妻
委託人因不能親自來上地醫院辦理? 出生醫學證明 ?領取事宜,特委託受託人爸爸的名字代理本人領取嬰兒姓名爲寶寶的名字的? 出生醫學證明 ?。
凡由委託人在上述委託權利內,代理委託人行爲所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署權限委託書之日起至受託人領取? 出生醫學證明 ?之日止。
委託人簽名:媽媽的名字 受託人簽名:爸爸的名字 年 月 日 年 月 日