委託人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
受委託人姓名：性別：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
委託人於年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委託 （受委託人姓名）辦理 （新生兒姓名）的`《出生醫學證明》。
凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行爲所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至年 月 日止。
委託人簽字： 受委託人簽字：
年月日年月日
篇二：出生證明授權委託書樣本
委託人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
受委託人姓名：性別：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
委託人於 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委託（受委託人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫學證明》。
凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行爲所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至年 月 日止。
委託人簽字： 受委託人簽字：
年月日年月日
篇三：出生證明授權委託書
委託人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
受委託人姓名：性別：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯繫電話：
委託人於 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委託（受委託人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫學證明》。
凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行爲所造成的法律結果，委託人均予以承認。
委託期限自委託之日起至領取《出生醫學證明》之日止
委託人簽字： 受委託人簽字：
年月日年月日
