甲方： 乙方： 先生（女士） 樓 牀 陪護服務費標準/天；
服務時間：年 月 日 時；服務變更事項：
根據有關法律雙方在平等、自願的基礎上就陪護服務相關事宜達成本協議。
一、服務內容：甲方爲乙方推薦經過專業培訓的陪人爲乙方提供生活護理。內容包括：協助病人服藥、進食、洗漱、擦浴、翻身、康復、大小便等非醫療技術護理服務。
二、甲方的權利與責任：
（一）責任：1、保證派出身體健康、來歷清楚、經過培訓的陪人。2、負責陪人的教育和監督指導，接收投訴並妥善處理，時乙方得到良好的服務。3、陪人應本着病人至上，誠信爲本的宗旨，熱情、認真、主動地爲乙方提供服務。4、協調陪人與乙方的關係，最大限度滿足乙方的要求，對乙方不滿意的陪人進行教育或調換。5、由於陪人疏忽或陪護不當造成病人意外，負相應的責任。
（二）權利：1、有權向乙方收取陪護酬金（預收費）。2、有權瞭解乙方投訴或陪人反映情況的真實性。3、有權拒絕約定服務範圍、地點、內容以外的服務。4、乙方病情較重陪人無法得到休息，有權要求乙方家屬提供適當協助。5、具有下列情況之一，有權即時解除服務協議停止服務，若屬乙方責任造成甲方利益受損，有權要求乙方賠償損失：①乙方未按時支付相關費用；②乙方違反法律、法規或有刁難、虐待等損害陪人身心行爲；③未取得甲方同意變更服務地點或內容；④乙方教唆陪人脫離甲方管理；⑤由於乙方原因使甲方或第三方利益受損。
三、乙方的責任與權利：
（一）責任：1、按約定的時間及標準交費。2、妥善保管自帶物品、現金。3、配合甲方管理、調配、培訓陪人；如實反映陪人陪護情況，制止陪人違規行爲並及時向陪護中心舉報。4、未經甲方同意，不得擅自更改服務地點、形式、內容。若乙方擅自更改後果由乙方負責。5、配合陪人做好安全防護，對不配合陪護服務、未提出服務要求或不聽勸告擅自活動（如病人需大小便等活動未叫醒陪人協助）造成意外事故的由乙方負相關責任。6、不可額外給付紅包、禮物、物品給陪人。
（二）權利：1、提出陪護服務內容（生活護理）範圍內的服務要求。2、不滿意陪人服務，有權要求更換陪人或解除服務協議，已經接受的陪護服務需按標準交費。3、具備下列條件之一，乙方有權解除協議：①甲方員工有盜竊、賭博等不良行爲；②陪人有刁難，虐待病人行爲的'；③陪人不能按規定完成陪護服務的。
四、責任承擔原則及約定：
（一）陪護人員及本服務中心根據法律規定，按照過錯責任原則界定相應的法律責任。即如果陪護人員在本協議約定的陪護時間、陪護場所及陪護工作服務範圍內，且在提供陪護的過程中存在過錯行爲，導致陪護對象因該過錯行爲而直接遭受人身及財產損害的，陪護人員及本服務中心應依法承擔相應的法律責任；如果陪護對象是因爲其他原因二遭受人身及財產損害的，陪護人員及本服務中心不承擔任何法律責任。
（二）若干情形的約定
1、病人及家屬均須瞭解和熟知陪護服務的內容，完全清楚和接受陪護服務只是限於非醫療性的生活輔助工作。包括協助病人吃藥、進食、牀上洗漱、梳頭、擦浴、翻身活動和大小便等，凡超出服務範圍的工作，例如：病人及家屬提出按摩，使用熱水袋或冰袋、照燈等，在執行過程中若發生意外，陪護人員及本服務中心不承擔任何責任。
2、病人及家屬完全清楚並遵守陪護人員的工作不負責病人財產的保管，病人及其家屬均須妥善保管任何私人物品。若發生病人失竊飾品、手機、錢包、衣物、書籍等事件，請即刻向醫院保衛部門或公安機關報案。
3、病人及其家屬理解並認可陪護人員是一對多服務，不固定在病人牀邊陪護，若病人有服務需要必須按牀頭的呼叫鈴，否則後果自負（如：摔倒、拔管、自殺、走失或藏匿等）陪護人員及本服務
中心不承擔任何責任。
4、病人及其家屬理解並認可在陪護期間，病人亦有可能因煩躁、失望的情緒而導致自行拔出留在體內的各種管（例如：胃管、尿管、輸液管、引流管等）或連接各種醫療儀器和設備的管線，及病人有自殺行爲等，爲此所造成的任何意外，陪護人員及本服務中心不負任何責任。
5、病人及其家屬理解並認可在陪護過程中，若病人對陪護人員有過失行爲（無論是在有意或無意的情況下），經醫院保衛部門或公安機關認定確屬病人所爲，則皆應由病人及家屬支付所有直接醫治（即僅限此次直接傷害的醫治）及康復費用。
反之，若由陪護人員對病人造成傷害事件，經醫院保衛部門或公安機關鑑定確屬陪護人員所爲，則由本服務中心支付所有直接醫治（即僅限於此次直接傷害的醫治）及康復費用。
6、病人及家屬理解並認可陪護過程中，服務提供方及接受服務方均應共遵守社會倫理道德、風俗習慣及法律所規定的必要禁忌，互相尊重。若有超出此範圍的情況發生，則應即報醫院保衛部門取證。若陪護人員向病人家屬暗示索要紅包，病人或其家屬應馬上向本服務中心報告，一經查實，該陪護人員將被處罰或開除。
7、病人及家屬完全清楚並遵守陪護服務的雙方自願原則，以雙方籤具的本協議爲依據，且應遵守本服務中心規定收費標準按時繳費。
五、服務地址：
六、未盡事議，由雙方協商解決。
七、本協議從甲乙雙方簽字蓋章之日起生效至服務結束時止（陪人到崗即開始計算陪護服務費）。
八、特別說明：節假日在原收費的標準上再提高收費30元/天。
節假日是指：元旦1天，春節3天，清明1天，五一1天，端午1天，中秋1天，國慶3天，共11天。
甲方：乙方（家屬）：
服務電話： 聯繫電話：
經辦人（簽字）：
陪護小組（簽字）：
簽約時間：年 月 日 時
附：服務質量反饋表
祝您早日康復，謝謝您的支持！請您對陪護服務給予評價。
陪護服務是否滿意： 滿意 □ 基本滿意 □ 不滿意 □
陪人有否刁難病人： 有 □ 無 □
陪人有否收受紅包： 有 □ 無 □
陪人有否暗示送禮： 有 □ 無 □
其他意見或建議：有 □ 無 □
