1對象與方法
1.1對象
選取第四軍醫大學2009級、2010級臨牀醫學專業五年制實習學生共60人，按照抽籤隨機原則將學生分爲試驗組和對照組，每組各30人，在神經內科實習教學中試驗組學生接受BBL教學法，對照組學生接受傳統法教學，兩組學生在年齡、性別和既往學習成績等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2教學法
1.2.1試驗組採用BBL教學法，將30人分成5個組，每組6人，每組分配一張病牀，指定組長和記錄員，分別履行組織討論和記錄職責。教學實施步驟簡述如下：
（1）確定課程內容，由教師在課前精心挑選患有符合教學大綱要求病種（如腦血管病、重症肌無力）的住院患者，其選擇標準爲：①具有某種疾病特徵性的臨牀症狀、體徵但又有一定迷惑性；②醫患關係融洽、患者對問診、查體配合度較好。
（2）第一次病牀旁教學：在教師的引導下，由學生完成臨牀資料採集、查體及書寫病歷，提出在疾病診斷及治療中存在的問題，教師根據情況可補充1-2個問題。整個過程需要1-3個學時，學生課後查閱文獻尋求最佳答案，鼓勵學生利用網絡醫學資源，如Pubmed數據庫、萬方醫學網、丁香園、中國知網、維普數據庫等。
（3）第二次病牀旁教學：由學生輪流提出對患者相關問題的解決方案，陳述初步診斷、鑑別診斷、擬採用的治療方案及國內外研究進展，組內成員通過討論，形成綜述性的結論，本次教學需1-3個學時。
（4）第三次病牀旁教學：瞭解患者的病情變化及治療效果，提出新的質疑，在教師引導下進行組內討論或組間交流予以解決，並討論是否需要調整治療方案，對於不能達到共識的問題，安排課後查閱文獻，組內形成一致意義。
（5）第四次病牀旁教學：針對患者的病情變化，各組學生推選代表發言並進行組間討論，以回答既往遺留的問題並完成新知識的學習。最後由教師進行總結，對各組情況進行詳細點評。教師可根據每種疾病的複雜程度、病情進展情況、病程長短等靈活安排教學時間，每個病種安排3-4次教學。
1.2.2對照組傳統法教學主要採用啓發式教學，學生在對臨牀典型病例完成問診、查體及病例書寫後，教師結合多媒體課件、教具等完成對相應知識的講授。
1.3教學效果評價
臨牀實習結束後，採用試卷考試和問卷調查形式來評價兩種教學法的教學效果，其中試卷考試總成績爲100分，分爲基礎理論知識、病例分析、病歷書寫3部分，分別總成績的40%、40%和20%。基礎理論題旨在考察學生對教學大綱要求的基礎知識的掌握情況；病例分析題主要採用啓發式和開放式命題方式，旨在考察學生的臨牀思維及分析、解決問題的能力。調查問卷包括教學效果評價及對學生實習興趣、自主解決問題能力、團隊協作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面的`評價。
1.4統計學分析
所有數據用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料數據用均數±標準差表示，組間比較採用t檢驗；計數資料的組間比較採用X2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1考試成績
試驗組和對照組的試卷考試成績見表1。由表可見，兩組學生的基礎理論知識和病歷書寫成績比較並無明顯差異，但試驗組在病例分析成績和總成績方面均顯著優於對照組（P<0.05）。
2.2調查問卷結果
實習結束後共發放無記名調查問卷60份，回收有效問卷60份，回收率爲100%。試驗組學生對BBL教學法的效果評價明顯優於傳統教學法，兩者比較有統計學意義（P<0.05，X2=15.546，）。對學生各項能力的調查分析結果顯示，試驗組學生在實習興趣、獨立思維能力、自主解決問題能力、團隊協作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面均得到了明顯提升。
3討論
醫學是一門實踐性很強的學科，而臨牀實習是醫學系統教育的重要組成部分，是醫學生把基礎理論知識運用到臨牀實踐、培養臨牀思維、發展創新思維以及提高解決實際問題能力的關鍵時期，也是完成學生向臨牀醫生角色轉變的重要階段。隨着信息全球化和醫學技術的迅猛發展，單純的傳授知識早已無法滿足現代醫學教育的需要，而提高探索和創新能力、提升解決實際問題能力、培養臨牀思維和強調學生綜合素質已然成爲醫學教育發展的最終目標，伴隨而來的是醫學教育理念的更新和教學法的不斷改進。BBL教學法是目前高等醫學教育的主流教學模式，於1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬科特大學醫學院首創，現已在國內外衆多醫學院校得到推廣和應用。該教學法以建構主義學習理論爲基礎，強調學習者在特定的情境下藉助他人幫助，利用必要的學習資料，通過意義建構方式獲取知識，該學習過程突出了學生的主體地位，並可激發學生的學習興趣的主觀能動性，是高等醫學教育模式改革的重大進步。儘管BBL教學法克服了以教師爲中心的"填鴨式"傳統教學模式的諸多缺點，但在實施過程中仍存在有不足之處，如優秀PBL病例匱乏、臨牀實踐性不強、開放性探索過程繁瑣、討論結論不確定性大等。爲此，我們改進了PBL教學法，在神經內科臨牀實習教學過程中開展了結合病例在病牀旁講解的BBL教學模式，收到了較好的效果。概括來講，BBL教學法是一種依託教學醫院的醫療資源，結合病例在病牀旁完成教學內容的全新模式。與PBL教學法相比，BBL教學法同樣強調以學生爲中心的教學理念，但是以臨牀真實病例爲引導，要求學生根據患者病情變化，按照"牀旁採集資料-提出問題-查找資料-討論質疑"次序加以實施，從而啓發學生討論並解決實際問題，其中"查找資料"和"討論質疑"可反覆進行，最後由教師進行點評總結。BBL教學法不僅繼承了PBL教學法的互動性、思考性、主動性的優點，更突出了教學的情景化、直觀性和整合性，讓學生在解決臨牀問題的同時能更深入地理解這些問題的實際意義，從而更積極、主動地學習新知識。
本研究中，BBL教學組和傳統教學組的理論知識成績比較並無顯著性差異，說明兩組學生對相關理論知識的掌握程度相當，但是前者的病例分析成績卻明顯高於後者，表明BBL教學法在理論聯繫實踐方面較傳統教學法具有巨大的優勢，與培養學生分析和解決問題能力的實習教學目標更爲契合。通過接觸臨牀患者、採集病史、書寫病歷並隨訪病人，使學生直觀地感知真實世界中患者病情的動態變化，主動參與全程並努力解決問題，從而深刻認識疾病的發生發展及治療，並增加對疾病相關知識理解的深度和廣度，爲將來能順利走上工作崗位、成爲優秀臨牀醫生奠定堅實的基礎。綜上所述，BBL教學法在神經內科實習教學中取得了滿意的效果，不僅提升了實習興趣，強化了人文關懷意識，更培養了學生獨立思維、自主解決問題、團隊協作以及靈活運用知識的能力，深受學生的歡迎，值得在今後的臨牀實習教學工作中推廣應用。
