在高職高專醫學教育中，內科學是醫學生進入臨牀前的重要課程，其教學效果直接影響到醫學生的質量。傳統的填鴨式教學方式往往是教師單向的講授知識，學生被動接受教師的二手知識，不能做到互動，必然造成學生思維和學習的被動。案例式教學是培養學生辯證思維能力、臨牀診治疾病能力的重要方法。爲了培養實用型人才，越來越多的高職高專相繼開展了案例教學，編印案例教材，注意培養學生的分析能力與批判精神，變被動式學習爲主動式學習，提高了學生的學習積極性。其優勢逐漸得到認可，值得在醫學教學中推廣應用。
1傳統教學模式存在的問題
在傳統教學中，採用最多的是講授法，而內科學是一門實踐性較強的科目，單純的講授在教學中就顯示出不可避免的問題[14]。①講授法是一種單向的信息傳輸方式，在大多數情況下，學生無法影響所傳遞知識的性質、速率和供給量，如果過多使用，必然造成學生思維和學習的被動[5]。②不能使學生直接體驗到所學知識。③講授對記憶的'影響較差，學生常忘記教師所講的許多內容，較長課時的課程尤其明顯。
2案例式教學法的含義
案例式教學法是通過模擬真實的事例，讓學生在特定的情景中進行體驗、分析、決策，從而培養他們獨立思考能力和解決問題能力的一種教學方式。該方法多年來一直被廣泛用於商業和法律課程的教學。20世紀80年代末，案例式教學法傳入我國，逐漸被越來越多的高校接受並廣泛運用。案例式教學注重培養學生分析能力和決策能力，其本質是理論與實踐相結合的互動式教學。如同其他基於問題的方法一樣，目的在於發展學生運用與課程相關的知識、觀念和技能解決問題的能力。與脫離有意義的背景情況而進行的學習相比，案例提供了融入背景的學習。
3案例式教學法的教學效果
案例教學提高了學生的學習興趣，變被動學習爲主動學習，通過討論活躍課堂氣氛，教師有意識地把學生置於醫生的位置，激發了學生的興趣和責任感。例如在高血壓病的教學中，老師提出以下病例：患者34歲男性，3d前跑步過程中出現了喘憋症狀，當時休息約5min後緩解，後在次日夜間再次出現上述症狀，持續數分鐘後好轉。在住院前9h，患者在上網時（凌晨1點多）突然再次出現明顯喘憋，不能平臥，持續不緩解，遂來急診，在急診監護示血壓230/130mmHg，心率110次/min，左肺可聞及少許溼性囉音，心電圖顯示竇性心動過速，左室高電壓。既往史：2003年體檢時發現高血壓。自幼體重超重，3年前體重最高130kg.入院查體：血壓210/110mmHg，心率115次/min，左下肺可聞及少許溼性囉音。腹飽滿，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：K3.17mmol/L；肌酐、尿素氮正常；尿常規尿蛋白++；甲狀腺功正常；血皮質醇升高未超過正常1倍，立臥位變化也未超過1倍；心臟彩超：左房前後徑5cm，左室舒張末內徑6.4cm，室間隔及左室壁增厚，左室射血分數29%.在討論中，有的小組認爲是原發性高血壓，有的小組認爲是嗜鉻細胞瘤，學生在鑑別診斷上進行了辯論，通過辯論使學生進一步瞭解了常見繼發性高血壓的種類、主要的鑑別要點、鑑別目的（治療原則不同）等知識。其中也不可避免地涉及瞭解剖、生理、病理、病生、藥理等知識。無形中在學生的大腦中對該章節留下了較爲深刻的印象。
4案例式教學法存在的問題及對策
4.1案例教學中教師的角色定位有待進一步明確
與傳統課堂講授式教學相比，案例教學將傳統教學中的單向輸出改變爲多向互動，在這一過程中，教師的角色定位由單一的授課人變成了醫生、護士、患者。這種角色轉變不僅對教師提出了更高的理論要求，而且對教師的互動能力和臨場應變能力也提出了較高要求。有的教師對新的教學方式一時難以適應，在幻燈講解上花費時間過多、病例講解不夠透徹等。隨着案例式教學的長期、廣泛開展，教師的經驗逐步增加，這一問題也會得到有效的解決。案例式教學要求教師課前要佈置預習內容，提前下發病例以供學生討論準備。學生根據老師要求進行新課預習，準備討論發言稿，查閱文獻等。這樣纔可能真正把學生變成課堂的“主人”。
4.2缺乏適用、規範的教學案例
教師在教學案例的選取和設計上還存在案例取材不夠精當、代表性不強，借鑑意義不大等問題。學生反映，有的教學案例典型性、代表性和針對性不夠突出，有的案例面太窄、太專業，有的案例大而空，有的案例過於膚淺，希望選擇的案例應具有借鑑意義和比較特徵。
案例是實施教學的基礎，案例的選擇主要依據有3個方面：一是大綱的要求；二是教材的要求，即要依據教材的知識點、重點、難點來確定；三是培訓對象，即要充分考慮學生的知識結構、分析能力、決策能力和實踐經驗等。教師在編寫案例時，要針對教學對象實際情況，着眼提高學生對核心問題的理解和把握，進行細研精編。
4.3相對於課堂教學，案例式教學顯得時間不足
我們嘗試採用以下方法提高本環節的學習效果：一是加強教師的督導作用，在佈置完任務後要進行課前輔導。二是課堂討論隨機點名發言，其發言情況作爲平時成績的一部分，這樣也可以對學生的預習起到督促作用。
5經驗及體會
案例式教學注重的是案例，在課堂上串講的時間要嚴格控制，否則會造成學生討論發言時間緊張，表達不充分。在主要討論的病例基礎上，可以再穿插一些小病例，常用於鑑別診斷部分。在下發病例後，教師對學生的督導十分重要。許多學生一時難以適應新的教學方法，顯得比較茫然；另有部分學生對預習抓得不緊。這些現象將極大地影響教學效果。在教學改革的初期，教師仍然處於一種主導地位。隨着案例式教學的不斷深入開展，培養出一批有經驗的師資人員，在教學中必將從以教師爲主體過渡到以學生爲主體的局面。
【參考文獻】
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