《國家衛生計生委 財政部 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關於確定第三批公立醫院改革國家聯繫試點城市及有關工作的通知》(國衛體改發〔2015〕62號)明確溫州市列入第三批公立醫院改革國家聯繫試點城市。爲進一步深化我市城市公立醫院改革，根據《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)精神，制定如下實施方案。
一、指導思想和基本目標
深入貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，按照國務院決策部署和國家、省衛生計生委要求，把深化醫改作爲保障和改善民生的重要舉措，把解決羣衆看病難、看病貴問題作爲改革的核心，將公平可及、羣衆受益作爲改革出發點和立足點，完善政府主導和部門協同機制，破解體制機制障礙，通過醫療、醫藥、醫保聯動改革，進一步發揮公立醫院公益性質和主體作用。
通過改革，進一步落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制;構建起佈局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局。到2017年底縣域內就診率≥90%，到2020年底基層門急診就診比例鞏固在60%以上。建立完善現代醫院管理制度，深化醫保支付方式改革，強化醫保支付調控和監管作用，有效控制不合理的醫療費用增長。理順醫療服務價格的形成機制，建立科學補償機制，使個人醫療衛生支出佔衛生總費用的比例明顯減低，羣衆對醫改的滿意度明顯提升。
二、重點改革任務
(一)改革公立醫院管理體制。
1.建立高效的政府辦醫體制。推進管辦分開，政事分開。明確政府出資人的舉辦監督職責和公立醫院的自主運營管理權限、政府相關部門的管理權利和職責。建立由政府負責人牽頭，有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的醫院管理委員會，履行政府辦醫職能，負責公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考覈等。明確各級衛生計生行政主管部門爲辦事機構，承擔管理委員會日常工作。各級衛生計生行政主管部門要創新管理方式，從直接管理公立醫院轉爲行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規範的制定和監督指導等職責。
2.建立和完善公立醫院法人治理結構和治理機制。公立醫院要建立以理事會爲核心的法人治理結構，落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。建立公立醫院內部決策和制約機制，實行重大決策、重要幹部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論並按規定程序執行。落實院務公開，建立醫院監事會，發揮職工代表大會職能，強化民主管理。推進醫院管理團隊職業化建設。
3.提升醫療管理服務水平。支持引進國內外高水平醫院管理機構承接公立醫院運營管理事務，支持公立醫院引進國內外高水平學科團隊發展醫院重點學科。支持有條件的公立醫院設置國際診療服務區，開展與國際接軌的診療服務。
(二)建立公立醫院運行新機制。
1.強化公立醫院精細化管理。加強醫院財務會計管理，強化成本覈算與控制，實行公立醫院總會計師制度。推進公立醫院後勤服務社會化。深化醫療質量管理，發揮市級質控中心對全市公立醫院的質量控制作用，規範臨牀診療等行爲。加快推進電子化臨牀路徑管理。至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨牀路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨牀路徑管理。優質護理服務覆蓋所有的病房護理單元。全面開展便民惠民服務，加強預約和分診管理，不斷優化醫療服務流程，改善患者就醫環境和就醫體驗，開展“健康雲+”服務，全面開展“O2O”(線上到線下)服務。推進多學科一體化診療服務，提高疾病綜合診治水平，力爭2017年我市藥佔比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。
2.探索藥品流通體制改革。組建全市藥品耗材採購平臺，建立藥品耗材自行採購新機制。引導市級及以下醫療機構組成採購共同體，發揮批量採購優勢，參與採購價格談判;鼓勵在溫省級醫院在我市藥品耗材採購平臺自行採購。政府辦基層醫療機構原則上以縣(市、區)爲單位組成採購共同體進行價格談判。採購共同體由醫療機構自願聯合組建，衛生計生等部門要加強組織領導和監督管理，切實減低藥品和耗材價格。
3.改革醫療服務價格定價機制。降低藥品、醫用耗材費用，合理確定大型醫用設備檢查治療價格，調整提升醫務人員技術勞務服務價格，特別是診療、手術、護理、中醫等服務項目價格，使醫療服務價格迴歸技術勞務價值。改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，積極探索按病種、按服務單元定價。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關係，建立以成本和收入結構變化爲基礎的價格動態調整機制。做好醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策的相互銜接。加大對價格壟斷和價格欺詐等違法行爲的查處力度。
(三)推進醫保支付制度改革。
1.深化醫保支付方式改革。推行總額預算控制下的按項目、按病種、按人頭、按服務單元付費等相結合的複合式結算辦法，逐步減少按項目付費比重,推進醫保支付方式改革,逐步覆蓋區域內所有公立醫院。建立基本醫療保險費用結算管理聯席會議機制。充分發揮醫保智能監管平臺和醫保醫師制度對醫療服務行爲和費用的調控引導與監督制約作用，實現對醫保定點單位醫療服務行爲的'事前、事中、事後全過程、精細化、智能化監管，達到規範醫療行爲、控費控藥的目的。
2.加大醫保差別化支付力度。進一步完善醫保政策，健全差別化支付制度，適度調整職工醫療保險和城鄉居民醫療保險報銷比例，根據醫保基金支付能力及收支平衡的原則，適當拉開基層醫療機構、縣級醫療機構、省市醫療機構、區域外醫療機構報銷差距。運用醫保槓桿作用，以差別化支付方式科學引導基層首診和雙向轉診。
3.進一步完善多層次醫療保障體系。構建以基本醫療保障爲主體、大病保險爲延伸、醫療救助爲託底、社會慈善和商業保險爲補充的醫療保障體系。逐步提升基本醫療保險水平，進一步完善大病保險制度，提高參保人員的重特大疾病保障水平。建立疾病應急救助制度。充分發揮商業保險公司的專業優勢，繼續實行以政府購買服務的形式，引入商業保險公司參與基本醫療保障體系建設。鼓勵有條件的參保人員參加各類商業健康保險，推進商業健康保險發展。
(四)建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。
1.深化人事編制制度改革。合理覈定公立醫院編制總量，探索實施編制備案制。實行“因事設崗，按崗聘用，合同管理”的人力資源管理方式，在收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員實行統籌管理。落實公立醫院用人自主權，用人單位對緊缺、高層次人才，可按規定商有關部門簡化程序予以招聘。
2.合理確定醫務人員薪酬水平。逐步提高醫務人員的薪酬水平，科學覈定公立醫院績效工資總額，建立動態調整機制。實現多勞多得、優績優酬，重點向臨牀一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。有條件的市級公立醫院內部實行重點學科科主任年薪制，探索建立院長年薪制，結合考覈結果發放薪酬。
3.創新醫院院長選聘機制。推進院長職業化、專業化建設，選拔精管理、懂業務、素質強的人員擔任公立醫院院長。建立院長考覈機制，重點從公衆滿意度、公益性職責履行、醫療費用適宜性、醫療綜合質量安全性、運行績效、成本控制等六方面進行考覈，年度考覈與任期考覈相結合，考覈結果與獎懲相掛鉤。院長對副院長的擬任人選有提名權，醫院中層幹部由院長按選拔程序予以聘任。各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院院長職務。
(五)建立健全分級診療制度。
1.提升縣域醫療服務能力。以醫聯體和醫院集團爲平臺，深入推進 “雙下沉，兩提升”工程，落實多點執業政策，着重提高縣級醫院醫療服務能力，充分發揮其區域龍頭作用。繼續加強基層醫療機構建設，提高鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)服務能力，發揮其縣域樞紐作用，2015年底20%的鄉鎮衛生院創成羣衆滿意鄉鎮衛生院，牀位使用率提升10%以上。
2.加強基層醫療人才隊伍建設。完善住院醫師規範化培訓，全面推廣全科醫師和全科助理醫師規範化培訓，到2017年培訓率達100%。加快溫州護士學校發展。加強基層定向生培養，重點培養中職及大專以上學歷、當地留得住、用得上的適用型專業人才。
3.實施責任醫生簽約服務。充分發揮村級醫療機構網底作用，轉變基層醫生服務模式，全面推進責任醫生簽約服務。明確簽約主體、簽約方式和簽約內容，簽約服務費由醫保基金、公共衛生經費和個人承擔。完善簽約服務激勵機制，2015年底責任醫生戶籍人口規範簽約率達15%。
4.建立預約轉診機制。加快轉診信息平臺建設，編制《溫州市常見疾病雙向轉診指南》，實現不同級別和類別醫療機構間有序轉診，重點暢通患者向下轉診渠道，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。
(六)構建各類醫療機構協同發展的服務體系。
1.優化城市公立醫院規劃佈局。制定溫州市區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。嚴控規劃外公立醫院新建以及城市公立醫院單體規模擴張。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。
2.推進社會力量參與公立醫院改革。鼓勵社會力量辦醫，擴大衛生資源總量。落實《關於加快推進社會資本舉辦醫療機構的實施意見》(溫委發〔2013〕64號)政策，鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫療，優先支持舉辦非營利性醫療機構。選擇部分公立醫院引入社會資本進行混合所有制改制試點，加強公立醫院有形資產和無形資產的評估，防止國有資產流失。
3.探索醫療責任險改革。多渠道拓寬醫療風險的社會承擔機制，鼓勵保險公司開拓醫療責任險新產品，醫療責任險(或意外險)由單位購買逐步轉變爲由用人單位和個人共同承擔或個人購買。由個人購買的保險隨人員流動，不受執業地點限制。
4.加快溫州“健康雲+”項目建設。構建健康數據採集、健康管理、醫療服務、養老康復、衛生管理一體化的醫療與健康管理平臺，打造一站式醫療新模式，建立整合各類資源、聯通線上線下的網上健康社區(健康雲+)。加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2015年底前，實現縣域所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與市區域信息平臺對接;60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。
三、保障措施
1.加強組織領導，落實領導責任。各縣(市、區)要與城市公立醫院改革形成上下聯動,將藥品耗材招標採購、醫保支付方式改革、分級診療等工作作爲深化公立醫院改革的重要內容，主要領導負總責，分管領導具體負責。市深化醫藥衛生體制改革領導小組成員單位要各司其職，密切配合，確保各項醫改措施落實。
2.加大財政投入，落實保障責任。落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的政策性虧損補貼等投入，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費，保障公立醫院正常運行。
3.強化督促考覈，落實管理責任。把深化城市公立醫院改革配套政策實施情況納入政府對部門年度考覈，確保相關改革任務落到實處。
4.及時跟蹤總結，廣泛宣傳引導。各有關部門要密切跟蹤工作進展，及時研究解決改革中出現的問題，總結和推廣工作經驗。要大力宣傳和解讀改革政策措施，加大正面宣傳力度，合理引導社會輿論和羣衆預期，凝聚共識，增強信心，營造改革的良好氛圍。
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醫療服務價格改革破冰 瞄準醫患雙贏
據經濟之聲《天下財經》報道，說到看病，一大難題就是“看病貴”。國家發改委昨天“放大招”，公佈了《推進醫療服務價格改革的意見》，明確了醫療服務價格改革的路線圖和時間表，這次改革將遵循“醫院收入不降，公衆總體負擔不增，醫保基金可承受”的原則，力爭到2020年基本理順醫療服務比價關係，初步建立分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。
破除大處方大檢查
針對改革方案，公衆最關心的問題首先是：醫療服務價格爲什麼改?之前，我國醫療服務價格總體偏低，公立醫院需要靠藥品加成來維持正常運行，大處方備受詬病。而在原有的醫療服務價格體系中，醫療服務項目間的比價也不合理，診療、護理、手術等價格偏低，無法體現醫務人員的勞動價值，另外，大型設備檢查、檢驗、治療等價格偏高，大檢查也加重了患者負擔。因此，這次醫療服務價格改革，將有效破除大處方、大檢查。
國家發改委價格司醫藥處副處長朱德政說：“這一次醫療服務價格改革主要要解決兩個問題：第一個就是破除以藥補醫機制，將原來的三個補償渠道變成兩個補償渠道，就是通過我們的醫療服務收入和財政補助，讓醫療機構不要再通過藥品的收入來維持運營。第二個就是通過改革，使醫療服務價格的內部結構更加合理。”
醫療服務價格有升有降
醫療服務價格改革一方面關係到公衆就醫費用支出，一方面關係到醫療機構、醫保基金的正常運轉，那麼，這次醫療服務價格改革到底怎麼改?朱德政說，原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，確保患者醫療負擔總體費用不增加。
朱德政：“醫療服務價格實行總量控制、結構調整。提高體現醫務人員技術勞務價值醫療服務價格的部分，主要通過減低大型醫用設備檢查和檢驗價格，以及通過規範診療行爲減低藥品、耗材等費用騰出的空間，確保醫藥費用總量維持平衡，調整後的醫療服務價格要規定納入醫保支付範圍。”
確保患者醫療負擔不增加
“患者的負擔會怎樣變化?”是這次改革中公衆最關心的問題。這個問題可以從改革實踐中得到答案。江蘇、浙江、安徽、福建、上海、山東等六省市其實早就推開了醫療服務價格改革試點。比如：浙江省公立醫院綜合改革始於2011年，當時改革的靶心就是取消了備受爭議的“藥品加成”機制。
對於價改帶來的變化，73歲的孫老先生有話要說。他因患糖尿病，今年4月份進入紹興市中心醫院治療。他告訴記者，比起五六年前，現在看病花得錢少了。
孫老先生說：“現在能報銷七、八成，六千多塊錢的費用自己掏兩千左右，能負擔得起。從前報銷得很少，不敢住院。胰島素從前一百多塊錢一支，現在八十多，藥費也減少百分之二十了。”
浙江省衛計委財務審計處副處長張春麗向記者出示了一組數據，浙江試點醫療服務價格改革5年以來，分攤到患者身上的就醫成本是逐年減少的。
張春麗：“個人現金衛生支出佔衛生總費用的比例逐年下降，由2010年的38.25%下降到2015年的31.49%。”
增加大按病種按服務單元收費
看來費用控制的效果還是不錯的，不過，還是有羣衆擔心，改革後會不會由過去的多開藥品和檢查，變成多開理療與住院呢?對這一點，改革方案提出，擴大按病種、按服務單元收費範圍，逐步減少按項目收費的數量。到2016年底，城市公立醫院綜合改革試點地區，至少100個病種實行病種收費而不是項目收費。
國家衛生計生委財務司副司長樊摯敏說：“按項目收費，過去的證明一定程度上可能會助長個別醫院醫生的逐利行爲，而按病種付費、按疾病診療分組付費，會逐漸按科學付費方式轉變醫院的醫療服務行爲。例如闌尾炎，是個單病種，但是80歲得和20歲得是有差別的，那麼按照疾病診療分組，分組後儘管病是相似性，但是治療程度、技術難度有差別，不同等級的醫院不同等級的醫生收費是有差距的。”
嚴肅查處各種亂收費行爲
那麼，未來醫療服務價格將如何監管呢?國家發改委價格司醫藥價格處副處長朱德政表示，監審、檢測、監管將是關鍵詞。
朱德政：“各地加強醫療服務成本監審和價格監測，完善定價過程中公衆參與、專家論證制度，同時強化醫藥費用控制和價格行爲監管，各地要根據本地情況合理確定本地醫藥費用總量，明確控費指標，依法嚴肅查處各種亂收費行爲。”
專家點評：破除以藥補醫，才能看得起病、看得好病
全國青聯委員吳永強：醫療衛生體制改革不是一個新的話題。早在2009年，當時中辦、國辦就聯合發了6號文提出了相關要求，但是，我們不得不面對的一個現狀就是，因爲機制改革尚不是很徹底，諸多措施也沒有到位，甚至應對新形勢、新變化的一些改進措施也遠遠不足，從而導致當前醫療衛生體制依然存在着諸多問題。從老百姓的切身感受來說，就是看病難、看病貴這些問題依然困擾着我們。而從醫療機構來看，成熟的有技術水準的醫護人員短缺和離職率高也成爲兩大行業新的挑戰難點。比如像兒科醫生大爲短缺就已經成爲行業發展的一個瓶頸。
此外，醫藥生產企業也存在着一些問題，比如價廉物美的一些基礎藥品，常用小藥品存在微利、虧損的原因，從而沒有生產積極性，出現產品斷檔的現象，又反過來加重了醫療機構的一些相關市場。由此來看，除了需要進一步理順醫療服務比價關係，促進醫療機構建立科學的補償機制之外，構建醫患、藥品等相關鏈條環節上，各利益攸關方一種科學、合理、多贏的局面，應該成爲這一輪醫療服務價格改革的核心和重點，而這一輪的改革也確實應當從頂層設計、統籌規劃來進行具體考量。
從醫療、服務、價格這三個點作爲抓手來切入改革，確實有着非常現實的意義。通俗的來講，比如我們的改革就是要讓老百姓看得起病、看得好病，也要讓醫護從業者有一份爲之付出、爲之追求、並且獲得合理行業回報的職業，從而能夠維繫這一個行業的持續發展，並且能夠不斷的提升行業水平。如果沒有人願意幹這一行了，再做什麼也都是浮雲。由此可見，構建新一輪的醫療服務價格改革核心在於破除原有的一些舊有壁壘，比如以藥補醫等，從而實現一種多贏的科學合理的機制。
