各省轄市、省直管試點縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
省發展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、河南保監局制定的《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見(試行)》已經省政府同意,現轉發給你們,請認真貫徹執行。
城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作,對減輕人民羣衆大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題,進一步體現互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。根據國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監會《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號),現就我省開展城鄉居民大病保險工作提出以下實施意見。
一、總體要求
堅持政府主導、專業運作、因地制宜、責任共擔、持續發展的原則,建立覆蓋全省的城鄉居民大病保險制度,構建城鄉居民基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等多層次醫療保障體系和長效運行機制。2013年啓動試點,2015年城鄉居民大病保險制度基本覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人,使城鄉居民大病自負費用明顯降低。
二、籌資機制
(一)資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作爲大病保險資金,不額外向居民收取費用。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地方,利用結餘籌集大病保險資金;結餘不足或沒有結餘的地方,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。
(二)籌資標準。結合全省經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、前三年度高額醫療費用發生情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等綜合因素測算,2013年城鄉居民大病保險籌資標準爲當年城鎮居民醫保和新農合籌資標準的6%左右。以後,根據城鎮居民醫保和新農合的籌資標準、報銷比例等情況適時調整。
(三)統籌層次和範圍。城鄉居民大病保險實行市級統籌,由各省轄市衛生、人力資源社會保障部門分別組織實施,以後逐步過渡到全省統一政策、統一組織實施,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地方率先探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
三、保障內容
(一)保障對象。城鄉居民大病保險保障對象爲城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。
(二)保障範圍。城鄉居民大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障,在此基礎上,對參保(合)人員住院費用經城鎮居民醫保、新農合補償後一個參保(合)年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線的部分,城鄉居民大病保險給予補償。合規醫療費用是指實際發生的合理的醫療費用,不侷限於基本醫保政策範圍內(可規定不予支付的事項)。起付線分別參考當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。合規醫療費用範圍及起付線具體金額由省轄市政府確定。起付線和報銷比例根據籌資能力和水平適時調整,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展城鄉居民大病保險工作,逐步擴大保障範圍。
(三)保障水平。合理確定城鄉居民大病保險的補償政策,按照醫療費用高低分段確定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高,實際支付比例不低於50%。隨着籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險支付比例。
(四)政策銜接。做好城鄉居民基本醫保、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接工作,及時掌握大病患者醫保支付情況,建立城鄉居民基本醫保經辦機構、商業保險機構、民政部門信息通報共享機制,發揮城鄉居民基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助的互補作用。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照城鄉居民基本醫保、大病保險的有關政策規定執行。
四、承辦方式
(一)購買城鄉居民大病保險。省級衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定城鄉居民大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策。各省轄市衛生、人力資源社會保障部門分別會同財政部門,通過招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構。招標內容主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。符合基本准入條件的商業保險機構自願參加投標,中標後以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的保費收入,按現行規定免徵營業稅。已開展城鎮居民大額醫療費補充保險、新農合重大疾病保障工作的地方要逐步完善機制,做好銜接。
(二)明確准入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合中國保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地城鄉居民大病保險業務,並提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現城鄉居民大病保險業務單獨覈算;總公司具備城鄉居民大病保險承辦資質,在基本醫療保險統籌地區設有分支機構。
(三)規範合同管理。省衛生、人力資源社會保障部門分別牽頭制定全省統一的新農合、城鎮居民大病保險的合同範本。各省轄市衛生、人力資源社會保障部門分別與中標商業保險機構簽訂城鄉居民大病保險合同,明確雙方責任、權利和義務,建立以保障水平和參保人滿意度爲核心的考覈辦法。合作期限原則不低於3年,保險合同可一年一簽。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,並依法追究責任。
(四)嚴格資金管理。城鄉居民大病保險資金由城鄉居民基本醫保經辦機構根據合同約定撥付給中標商業保險機構。財政部門及城鄉居民基本醫保經辦機構要嚴格按照財務會計制度規定,加強城鄉居民大病保險資金管理,專賬管理、專項覈算。審計部門按規定進行嚴格審計。商業保險機構對承辦城鄉居民大病保險獲得的保費要實行單獨覈算,確保資金安全,保證償付。各省轄市衛生、人力資源社會保障部門要堅持當年收支平衡、保本微利、可持續發展的原則,合理控制商業保險機構盈利率,並在合同中對超額結餘及政策性虧損的處理辦法作出明確規定。
(五)實行即時結報。商業保險機構要建立城鄉居民大病保險結算信息系統,經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,與城鎮居民醫保、新農合信息系統進行互聯互通和必要的信息交換、數據共享。對於參保人單次住院合規的個人自負費用超過起付線的部分,商業保險機構要提供“一站式”即時結算服務,也可委託醫療機構提供即時結算服務,並依規、及時向醫療機構支付醫療費用。對單次住院合規的'自負費用未超過起付線,但年內多次住院且累計超過起付線的,商業保險機構要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人,商業保險機構要主動提供報銷服務。
五、監管措施
(一)加強對商業保險機構的監管。各相關部門要各負其責,協同配合,切實保障參保人權益。衛生、人力資源社會保障部門要通過日常抽查、開闢投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行爲及時處理。保監部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管工作,加強償付能力和市場行爲監管,對商業保險機構的違規行爲和不正當競爭行爲進行查處。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的監管。各級衛生、人力資源社會保障部門要加強對定點醫療機構的監督管理,積極推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等支付方式改革,規範醫療服務行爲,確保醫療服務質量,控制醫療費用不合理增長。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對醫療機構服務行爲和醫療費用的監控。
(三)建立公開透明的監管制度。衛生、人力資源社會保障部門要將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。
六、工作要求
(一)加強組織領導。開展城鄉居民大病保險工作是深化醫療保障制度改革的重要舉措,政策性強,任務艱鉅。各級政府要高度重視,切實加強領導,明確職責分工,落實部門責任,確保城鄉居民大病保險工作平穩推進。各級發展改革、衛生、財政、人力資源社會保障、民政等部門和河南保監局要按職責分工加強溝通協作,細化配套措施,抓好政策落實。各地醫改辦要發揮統籌協調和服務作用,並做好跟蹤分析、監測評價等工作。
(二)堅持試點先行。2013年選擇鄭州市、新鄉市開展農村居民大病保險試點,選擇洛陽市、安陽市開展城鎮居民大病保險試點,從4月1日起啓動實施。根據試點情況,逐年擴大試點範圍,2015年基本實現城鄉居民大病保險制度全省覆蓋。試點省轄市要組織建立由相關部門組成的大病保險工作協作推進機制,抓緊制訂實施方案,並報省發展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、河南保監局。非試點省轄市要根據本實施意見的精神,積極開展有關工作,加強數據分析和測算,爲全面開展城鄉居民大病險工作做好準備。
(三)加強宣傳引導。各級、各有關部門要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀,使羣衆深入瞭解城鄉居民大病保險的內容和自己應享受的待遇,增強羣衆的參與意識。要積極宣傳城鄉居民大病保險工作成效,使這項政策深入人心。要密切跟蹤分析輿情,及時研究解決發現的問題,爲城鄉居民大病保險工作的順利開展營造良好的社會環境。
