摘要:查閱古今文獻對腎性水腫的認識，並進行總結，爲腎性水腫現代中醫學研究提供思路。
關鍵詞:腎性水腫;中醫研究;綜述
中醫學認爲，腎性水腫是指因各種因素導致的腎臟損傷引起溼濁滯留從而引發的水腫。首先發生在組織疏鬆部位如眼瞼、顏面，繼而發展至足踝、下肢，嚴重時波及全身，甚至出現胸水、腹水等。本病屬於中醫學“水氣病”範疇，而且古典醫籍對其症狀、病因、病機、治則都有詳細的論述［1］。
1古代醫家對腎臟與水腫關係的概述
1．1《黃帝內經》中的相關概述
古代醫家對腎臟和水腫之間關係的認識初始於《黃帝內經》，水腫在《內經》中稱爲“水”，並根據不同症狀分爲風水、石水、涌水。其中《靈樞水脹》對其症狀做了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”［2］。關於發病原因，《素問水熱穴論篇》有云:“腎者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也，腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故爲肘腫。”“腎者牝髒也，地氣上者屬於腎，而生水液也。故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢於風，內不得入於臟腑，外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮裏，傅爲肘腫。”上述內容從根本上揭示了腎臟與水腫的病理關係以及腎臟在水液代謝過程中的溫煦作用及司開闔作用。陰陽調和水液即得內生，水液即生則陰陽平衡，從而達到一種微妙的循環關係，使水液得以通暢，水腫而不得內生。《素問至真要大論篇》又指出:“諸溼腫滿，皆屬於脾。”而脾與腎在陰陽五行中又屬於相剋關係，腎水盛而脾土克其之。並且腎臟與脾臟在水液代謝過程中發揮着極其重要的作用，由此可見，在《內經》時代，醫家對水腫病已有了較明確的認識［3］。
1．2張仲景“水氣”論
東漢張仲景在所撰《金匱要略》中又稱本病爲“水氣”，按病因、病機又分爲風水、皮水、正水、石水、黃汗5類。根據五臟證候又分爲心水、肺水、肝水、脾水、腎水［4］。其中腎水即爲腎性水腫的病理概括，張仲景的《金匱要略》不僅將水腫的病因病機細化區分，也對水腫的形成起到了補充的作用。
1．3朱丹溪“陽水”“陰水”論
元代朱震亨所著述的《丹溪心法水腫》又將水腫分爲陰水和陽水2大類，在臨牀上有“陽水易消，陰水難治”的說法［5］。朱丹溪認爲“遍身水腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”。陽水先以五皮散或四磨飲，重則疏鑿飲;“若遍身腫，不煩渴，大便溏，不澀赤，此屬陰水”，陰水宜實脾飲，或木香流氣飲［6］。水腫病位在肺、脾、腎，而其關鍵在腎。朱震亨主張水腫病證應首先辨陽水、陰水，其次辨病辨臟腑。水腫治療應遵從發汗、利尿、瀉下逐水等原則，具體應根據陰陽、虛實、氣血、臟器的不同具體論治。
1．4張介賓對水腫的認識
明代張介賓在《景嶽全書雜證謨腫脹》中稱:“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不化，所以水道不通，溢而爲腫。”說明了二陰竅在水液代謝過程中的重要作用。其在《景嶽全書腫脹篇》中曰:“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三髒相干之病，蓋水爲至陰，故其本在腎，水化於氣，故其標在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行。”［7］清晰地說明肺、脾、腎三髒在水腫發病過程中的相互關係，極爲精闢地闡述了水腫的病因病機。
1．5李用粹水腫觀
清代李用粹所著的《證治匯補水腫》歸納總結了前人關於水腫的治療方法，認爲治水腫之上法應以利水通導爲之主攻也，曰:“治水之法，行其無所事，隨表裏寒熱上下，因其勢而利導之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥、宜溫，六者之中，變化莫拘。”“宜調中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水溼自除，此治其本也。”［8］他主張調中健脾，脾氣恢復升降運行，水液向下流通，護腎利尿則下行之水自除。
2腎性水腫的現代研究
2．1瀉腎爲用、固腎爲本
李應存［9］認爲腎乃先天之本，藏精，主水，對津液的代謝起到了非常重要的作用，水液代謝失司、濁液駐留是水腫形成的重要病機，對腎陽虛衰的患者來說，腎虛刑水無所主而妄行，氣化無力則小便澀而不利。應根據不同的病機特點採用疏風清熱、宣肺行水、活血解毒、溫腎利水等治療方法，方藥可選用越婢加術湯、濟生腎氣湯及五苓散加減化裁。對於症狀明顯、病情嚴重者，均宜採用中西醫結合療法。對於腎炎性水腫，除利尿消腫治標外，滋陰清熱、溫補腎陽、活血解毒是恢復腎功能、消除蛋白尿的關鍵。李應存教授根據其考證的《輔行訣臟腑用藥法要》醫方釋要中的大、小瀉腎湯［10］，在臨牀上相互配合應用，對腎性水腫取得了良好的治療效果。
2．2治水五法與七法
樊平等［11］認爲腎性水腫乃肺、脾、腎三髒功能失調所致，其中尤以腎爲根本，而水爲至陰，乃腎陽命火不足所致。腎陽不足，命火式微，可致腎不能氣化，脾不能運化，肺不能布化，三焦之氣閉塞，決瀆之官無權，所以腎陽命火不足是導致水腫的根本原因。在此基礎上提出了治水五法:疏風宣肺利水法、補氣健脾利水法、補腎溫陽利水法、活血化瘀利水法、疏滯泄濁法。其中，補腎溫陽利水法、疏滯泄濁法詳細闡述了引起腎性水腫的各種病機，並且加以解決。常用方藥以金匱腎氣丸加減，爲腎性水腫的治療提供了臨牀參考。汪玉良［12］在“去苑陳莝”“開鬼門”“潔淨府”的治水經典治則基礎上提出了治水七法，即汗法、攻逐法、行瘀法、祛風法、利尿法、實脾法、益腎法。在腎性水腫的治療中，當重視利而不傷正，補而不礙邪，方能使邪去而正安。
2．3祛邪扶正、補腎健脾
王一強等［13］則認爲腎性水腫應從4個方面着手，即:祛除外邪、祛邪扶正、益腎消腫、活血化瘀。在腎性水腫的治療中，當祛邪而不傷正、扶正而不留邪，才能徹底治療此病。另外腎性水腫治療還必須注意飲食調理，適當控制鈉鹽的攝入。因鹹先入腎，其性濡潤，可導致水溼內生而加重水腫症狀，所以歷代醫家治療水腫都十分重視鹽的攝入，不論運用任何方法治療水腫，都應當限鹽，才能收到良好的治療效果。鄭平東認爲脾氣不足、腎陰虧虛是本病的基本病理特徵，補腎健脾是疾病治療從難轉易的關鍵，活血化瘀能夠促進病情緩解，化溼清熱可以降低其反跳率。在扶正祛邪的基礎上，從而確立補腎健脾、活血化瘀、化溼清熱的治法［14］。
2．4溫腎、化氣、利水
田利軍等［15］應用濟生腎氣丸治療腎性水腫，方中制附子、肉桂溫腎助陽，以消陰翳;山藥、熟地黃、山茱萸滋補肝腎而益精血;車前子、川牛膝、茯苓、澤瀉引藥下行，利水滲溼而除水腫;牡丹皮擅入血分，而調血分之滯。諸藥合用，共奏溫腎陽、化腎氣、利水消腫的作用。張曉明等［16］認爲應根據腎炎型、腎病型、腎衰竭3型水腫的臨牀特點，緊扣水腫本質，以五苓散爲主方，方中重用澤瀉爲君，直通腎與膀胱，利水滲溼;以茯苓、豬苓爲臣，增強其利水之效;佐以白朮健脾化溼，桂枝外解表證、內助膀胱氣化。全方共奏利水滲溼、溫陽化氣之功效。根據證型的不同分別配用玉屏風散、豬苓湯加減化裁。通過對五苓散的靈活化裁運用，對3型水腫都有良好的臨牀效果。
2．5利水消腫，行通腎絡
張琪認爲慢性腎病患者病情反覆發作，纏綿難愈，大多營養狀態欠佳，免疫力低下，易於感染［17］。長期持續水腫，血容量增加，心臟負擔加重，容易導致各種合併症的.發生。須針對不同證型應用峻烈迅猛之劑利水消腫，從而截斷病勢進一步惡化。高飛［18］認爲通過通腎絡改善腎脈循行環境，輔以化血瘀、通水道、軟堅消癥、搜剔化頑邪、解表祛絡邪等方法，以通絡爲主攻之法改善腎臟運行水、血、氣的功能，從而改善患者的水腫狀況，恢復腎臟功能，擴大了絡病理論在臨牀上的應用範圍。
3展望
縱觀各個醫家，常見的腎性水腫的治療方法有發汗、利尿、逐水、健脾、溫腎等。經臨牀觀察，腎性水腫治療應重視整體觀，即先觀察患者總體狀況，排除不利因素，再從腎性水腫的致病源流入手，因證論治，因病論治，因人論治。對於腎性水腫來說，隨着近年來醫學技術的不斷進步，各種治療方法的不斷創新，許多行之有效的方法已經付諸臨牀。如提純加工技術的發展，使中藥提取物已經廣泛地應用到腎性水腫的臨牀治療中，治療效果已經得到成倍的提升［19］。此外，我們還應注意食療法的重要性，通過合理的膳食，控制鈉鹽的攝入，以降低腎性水腫的發病因素。隨着醫學視野的不斷擴展，我們還應着手將新的科學技術不斷地融合到中醫學獨特的診療方法中，並形成一種先進的診療模式。這種模式應先控制腎性水腫的發病源頭，發病時運用各種技術綜合診治，發病後運用科學方法進行康復，最後重建患者的社會生活模式。通過這種模式，可以減少患者的痛苦，提高醫生的診治效率，使患者康復。
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