1公立醫院績效薪酬分配現狀
2006年以來，公立醫院作爲事業單位實行崗位績效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和國家規定的津貼補貼四部分組成，其中，崗位工資和薪級工資爲基本工資，執行國家統一的工資政策和標準。績效工資主要體現實績和貢獻，是收入分配中活的部分，而國家對績效工資 （獎金） 分配沒有統一政策指導。絕大多數醫院採取了與收支結餘掛鉤的利益驅動分配方式，這種以“利本位”爲核心的績效薪酬分配模式，加劇了公立醫院的趨利行爲，背離了醫學與醫療服務的本質，與醫改要求、患者需求和醫務人員的勞動價值相違背。同時，醫院內部分配實行“平均主義”或“大鍋飯”,醫生、護理捆綁一起覈算，不同技術崗位之間沒有拉開分配差距，同類技術崗位不同工作量、工作業績之間也沒有體現出差異，內部分配的不公平也嚴重影響了醫務人員積極性提高。
國家衛生計生委明確提出，“嚴禁將醫療衛生人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查等業務收入掛鉤”,“嚴禁醫療衛生機構在藥品處方、醫學檢查等醫療服務中實行開單提成”.衛生主管部門在明令禁止“經濟利益主導”分配方式的同時，並沒有對公立醫院績效薪酬改革提出明確的指導意見。全國各地公立醫院主動改革，大膽嘗試，探索出了基於標化工作量、崗位係數法、出院病歷及勞動價值等多樣化績效薪酬分配模式，爲城市大型公立醫院薪酬制度改革貢獻了不同改革樣本。2012年，河南省人民醫院把握醫改政策要求，遵循醫學發展規律，學習借鑑現代績效管理理論和管理工具，建立了基於醫務人員勞動價值的績效薪酬分配體系，醫務人員績效薪酬多少與醫療產出工作量及其技術難度、風險程度、勞動強度相關，與醫療服務的效率、質量、成本、資源消耗等關鍵績效指標掛鉤[1-2].
2設計績效薪酬方案考慮的要素
薪酬激勵是公立醫院運行機制改革的核心，是推動醫院發展與改革的原動力。薪酬激勵導向決定着醫院的發展方向和職工的行爲取向，直接影響着醫院的持續發展和員工積極性的提高，因此，績效薪酬制度設計要充分考慮醫改政策導向、社會及患者需求、醫務人員的勞動價值等要素[3].
2.1把握醫改政策導向
醫改政策決定着公立醫院薪酬制度激勵方向，“三個轉變”和“三個提高”,要求公立醫院必須轉變傳統粗放發展方式，調整病種結構，優化經濟結構，建立重質量、重薪酬的內涵發展模式，尊重和激發醫務人員技術、知識、勞動的'要素價值，激勵導向要體現公益性、體現醫務人員勞動價值。在績效薪酬制度設計中，要切斷醫務人員薪酬與服務收入之間的利益聯繫，醫務人員薪酬應與醫療服務的“產出”數量及其效率效益、質量安全、資源消耗等相關相連[3].
2.2體現社會及患者需求
社會及患者對醫療服務有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前兩者是政府的主導責任，近年來的醫改有很大成效，有效地緩解了“看病難、看病貴”問題；而“看好病”則是公立醫院的主導責任，尤其是大型公立醫院，應把提高診療技術、保障生命安全、解決疑難重症爲己任，要圍繞“看好病、看重病”下功夫，在績效工作量覈算中，應將收治疑難急危重症、新項目、新技術作爲績效激勵重點。
2.3把握好持續發展與提高薪酬的關係
城市公立醫院改革既要提高職工積極性，也要保持醫院的持續發展。處理好“吃飯”與“建設”的關係，要統籌把握好三個核心指標，績效獎金總量增長要不高於核心工作量（出院人次、手術檯次）的增長幅度，績效獎金佔醫療收入比重、人力成本佔業務支出比重控制在合理水平之內。原則上，一個財務年度內，有結餘才激勵，無結餘不激勵，提高薪酬待遇要通過挖潛增效、開源節流等精細化管理去實現。
2.4解決好薪酬分配內部公平問題
公平是績效薪酬激勵的基準線，醫院薪酬分配內部公平主要體現兩個環節，首先是由醫院分配到覈算單元，主要解決臨牀醫生、護理、醫技、管理等不同技術崗位之間分配級差，合理體現不同技術崗位之間價值差異。臨牀醫生因其成長週期長、價值貢獻大，其績效工資水平要高於其他技術崗位，分配級差應至少保持在2倍以上，同時要分類建立醫療、護理、醫技等技術崗位的績效考評體系，實現分開覈算、分類考覈、同工同酬。其次是覈算單元的二次分配環節，要解決相同技術崗位不同工作量、不同年資之間分配差異，科室二次分配要綜合考慮工作量、崗位責任、工作效率等因素，適當拉開分配差距。
3建立基於醫務人員勞動價值的績效薪酬覈算模型
建立基於醫務人員勞動價值的績效薪酬制度，關鍵要解決好兩個方面的問題，一是醫務人員工作量如何科學計量與覈算的問題，也是績效薪酬制度設計的難點，更是績效改革操作的重點；二是醫務人員的工作績效如何科學考覈的問題。醫務人員績效獎金=∑績效工作量×績效單價× KPI考覈%.
3.1科學覈算工作量
目前，能夠科學反映醫療服務“產出”工作量的指標有出院病例、診療項目等，出院病例是一個整體性指標，能夠全面、準確反映醫務人員的勞動產出，“診斷相關分組 （DRGs） ”可以將醫療服務產出標準化，並通過計算得到權重，確保區域、機構、專業和醫生之間進行比較，使績效評價更加公平、客觀，但是，基於診斷相關分組對醫療服務產出--出院病例進行科學計量與覈算，需要藉助“診斷相關分組（DRGs） ”管理工具推廣應用，此項工作目前還處於局部試點階段，以政府爲主導的推廣應用還需要一段時日。診療項目也是反映醫療服務產出的一個客觀指標，國家發改委對醫療機構的診療項目有統一的規範要求，使用診療項目指標來計量醫務人員工作量，必須藉助“以資源投入爲基礎的相對價值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理論，對醫務人員執行的診療項目按照一定規則和標準進行計量與覈算，確定每個診療項目的相對價值點數，據此建立醫生、護理等主要崗位的工作量覈算體系[4-7].
借鑑RBRVS理論研究成果，根據開展診療項目的技術含量、人力成本、其風險程度、勞動強度等多種因素，通過比較醫療服務中投入的各類資源要素成本高低來計算每次服務的相對值，即相對價值點數。診療項目點數覈定原則是：急危重症、新技術項目點數給予傾斜，對限制發展的病種或項目適當降低點數；設備、資源類診療項目的點數相對較低，技術、勞務性執行項目的點數相對較高，技術難度高、勞動強度大的診療項目點數相對較高；三級、四級手術的點數相對較高；高值耗材類診療項目的點數爲零 （表1）。
3.2績效單價測算與確定
在醫務人員執行項目點數及出院人次工作量點數確定之後，根據醫院近兩年來的歷史數據，基於績效獎金的預算總額，建立績效獎金測算模型，通過多輪迴歸測算和模擬運算，確定某類覈算單元的績效單價。績效單價即醫務人員單位工作量點數的績效獎金，績效單價確定要堅持公平與公正原則，相同或相近專業的績效單價一致，外科醫生績效單價高於內科醫生，護理單元同一護理分級、同一專業的績效單價一致。績效單價隨着醫院績效獎金總量的增減變化而同向調整。
3.3科學考評工作績效
平衡記分卡 （BSC） 與關鍵績效指標法 （KPI）結合應用，使醫務人員工作績效的考評成爲可能、可行。關鍵績效指標法偏重關鍵流程和關鍵行爲，而平衡記分卡法側重考覈指標平衡與持續。藉助績效管理工具，把醫院發展戰略、管理導向及年度績效考覈指標有機結合，從質量與安全、醫療效率、合理用藥、次均費用控制、成本節約、服務滿意度等多個維度，建立關鍵績效考覈指標庫。關鍵績效指標可分爲一級指標和二級指標，根據醫院管理導向和考覈指標的重要性，統籌確定關鍵績效考覈指標的權重，制定關鍵績效指標的標準值及考覈辦法。關鍵績效指標考覈重在執行、重在分析、重在改進，每月考覈通報，並與績效獎金掛鉤，每月運行評價，並督促科室改進提高[1,5].
3.4科學分析評價績效運行
績效管理是一個持續優化的過程，是醫院實施戰略管理的重要手段和指揮棒。因此，對於績效管理體系的實時監測和分析評價是確保分配製度平穩運行的重要保證。每月在績效獎金計算完成後，對覈算單元的工作量與其績效獎金總量從縱、橫兩個不同視角進行比對、分析、評價，確保績效方案處於合理、可控狀態下運行。
肝膽外科12月手術檯次139臺，較胃腸外科 （101臺） 多38臺，項目總點數爲8 762.84,較胃腸外科的7 258.14高出20.00%,肝膽外科績效獎金 （137 052.87元） 高於胃腸外科 （115 342.15元）19.00%,從數據來看績效獎金與工作量相匹配。
肝膽外科12月手術檯次139臺，較11月151臺減少8.60%,項目總點數12月爲8 762.84,較11月的8 690.00增加約1.00%,其12月績效獎金爲13 7052.87元，與11月的145 475.00元相比減少了6.00%,從數據來看績效獎金與工作量基本匹配。
4績效薪酬制度改革的成效
基於醫務人員勞動價值的績效薪酬分配製度，反映了醫學發展的內在規律，充分體現了醫務人員技術、知識、勞動的要素價值，實現了不同技術崗位分類覈算、分別考覈，激發了醫務人員的積極性和主動性。原衛生部醫院管理研究所2013年對全國112所優質護理服務重點聯繫醫院的調查結果顯示，河南省人民醫院“績效考覈制度激勵我全面履行護理職責”全國排名第3位，“績效分配調動我的積極性”全國排名第5位、“合理收入使我願意繼續在本院從事護理工作直至退休”全國排名第6位。 基於醫務人員勞動價值的績效薪酬分配製度，體現了公立醫院的公益屬性，促進了大型綜合醫院由診治常見病、多發病向疑難急危重症的轉型和內涵發展模式的轉變，近3年來，醫院收治病種技術難度持續提高，醫療質量與安全持續提升，醫療效率逐漸提升，平均住院日從2012年的11.90天下降到2014年的10天。
參 考 文 獻
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