歡迎來到CN人才網，今天小編給大家介紹的是刑事附帶民事起訴狀模板範文，希望對大家有幫助。
格式：
(1)首部。
①標題：刑事附帶民事起訴狀。
②當事人基本情況：附帶民事訴訟原告人××，系××××案的被害人;附帶民事訴訟被告人××，系××××案的被告人，基本情況：姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、聯繫方式。法人或其他組織→名稱、所在地址、法定代表人(或代表人)姓名、法定代表人(或代表人)的職務和聯繫電話。
(2)訴訟請求。
與“刑事附帶民事自訴狀”不同，本文書中無“案由”;在訴訟請求中無要求法院追究被告人刑事責任的內容，因爲此要求已經由公訴人提出，附帶民事訴訟原告人只提出附帶的具體的民事賠償請求即可。
(3)事實與理由。
敘述被告人的犯罪行爲，意在揭示被告人的犯罪行爲與被害人的物質損失之間存在因果關係，且闡述理由無需引用被告人刑事責任的法律依據。
(4)證據名稱和來源，證人姓名和住址。
有關舉證事項，應寫明證據的名稱、件數、來源或證據線索以及證明的內容，有證人的，應寫明證人的姓名、住址、聯繫方式等。
(5)尾部及附項。
尾部包括：寫明起訴的法律依據，致送人民法院的名稱，自訴人簽名(非代理人簽名)，自訴時間。附項主要應當列明自訴狀份數(按被告人的人數確定)和相關證據目錄(標號分項)。
刑事附帶民事起訴狀模板
附帶民事訴訟原告人(以下簡稱原告人)：姓名，性別，出生日期，身份證號碼，民族，文化程度，住址，聯繫電話。
附帶民事訴訟被告人(以下簡稱被告人)：姓名，性別，出生日期，身份證號碼，民族，文化程度，住址，聯繫電話。
訴訟請求：
一、依法追究被告人XXX的刑事責任;
二、判令被告人賠償原告醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、鑑定費等損失共計XXX元。
事實與理由：
(基本犯罪事實)
被告XXX的行爲導致原告受傷，被診斷爲：XXX。 經XXX司法鑑定中心鑑定爲XX傷，並經XXX司法鑑定所鑑定達到X級傷殘等級。
被告的犯罪行爲致使原告遭受巨大損失，具體損失爲：醫療費XXX元、誤工費XXX元、護理費XXX元、住院伙食補助費XXX元、營養費XXX元、交通費XXX元、鑑定費 XXX元等，共計XXX元。上述損失因被告的XXX行爲產生，依法應由被告XXX負責賠償。
綜上所述，被告人XXX故意傷害他人，導致他人受傷，其行爲已觸犯《中華人民共和國刑法》第XXX條之規定，構成XXX罪，應依法追究其刑事責任。另外，依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規定，原告人由於被告人的`犯罪行爲而遭受物質損失的，在刑事訴訟過程中，有權提起附帶民事訴訟。因此，被告人XXX的犯罪行爲給原告XXX造成的所有損失應由被告人承擔賠償責任。爲維護原告的合法權益，特依法提起訴訟，請給予公正裁決，判如訴請。
此 致
XX區人民法院
具狀人：XXX
(簽字捺印)
年 月 日
附：
1、原告人住院費用單據複印件等相關證據;
2、原告人身份證複印件一份。
刑事附帶民事起訴狀範文
原告 ：孫×，男， 67/02/28 生， 33 歲，籍貫：XX省XX市，通訊地址：XX市XX鎮××有限公司，郵編： XXXXXX
被告 ：王×，男， 74/05/11 生， 26 歲，漢族，家住XX省XX縣
被告 ：XX市清溪××電器製造廠 ，地址：XX市××管理區
訴訟請求 ：
⑴被告王×賠償原告￥ 107,842.62 元 精神損失費爲￥ 50,000 元，共計爲￥ 157,842.62 元;
⑵被告××廠對以上賠償責任承擔連帶清償責任 事實和理由 ： 99/07/16 日原告到××廠附近找朋友，被正在××廠當班的保安被告王×打至重傷，右眼無晶體，經東莞市人民檢察院鑑定爲工傷7級殘廢。被告王×在95年6月已到×× 廠做保安，出事時正是值班。被告王×理應對其侵權的打人行爲造成的損害賠償受害人;同時，被告王×是被告××廠的老員工，並且當時還是值班期間，在執行公務，但在執行公務期間，他不是禮貌待客，卻動手打人。根據民法的有關規定，企業法人對它的法定代表人和其他工作人員的經營活動，承擔民事責任，被告××廠應當對於被告王×的賠償責任應承擔連帶清償責任。
原告要求賠償包括：
⑴醫藥費￥ 8,075.45 元 ( 包括法醫鑑定費用￥ 430.00 元 ) ;
⑵ 住院期間爲 99/07/16 至 99/08/05 ，共 21 天，出院後休息 6 個月，李×原來工資爲月平均￥ 8,000 元，根據廣東省 1999 年道路交通事故損害賠償標準，工資最高只能按照事故發生地平均生活費的 3 倍計算，誤工費爲： [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6 21 ÷ 30)=11,815.60 元;
⑶住院伙食補助費： 21 天× 30 元 / 天 =630 元;
⑷護理費：根據李×的傷情，推斷至少要一人護理，其費用爲：( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;
⑸殘疾者生活補助費，李×是 7 級傷殘，現 33 歲，應自定殘之月月起，補償 20 年： 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;
⑹殘疾用具費：病情穩定後，受害人的眼睛需要植入晶體，手術費用爲￥ 5,000 元;
⑺ 被撫養人生活費：李×有女兒李××， 97/10/21 出生，李×被打時爲 1 歲，應撫養至 16 歲，撫養 15 年;李×之子李××， 99/09/20 出生，撫養 16 年;李×母親何×× 1945/07/20 出生，體弱多病，有胃潰瘍， 55 歲，在農村生活，沒有其他生活來源，是李×撫養，應撫養 15 年;李×父親已去世。考慮李×妻子也有撫養兒女和婆婆的責任，以上撫養年份折半計算，應賠償被撫養人生活費爲： ( 15 16 15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;
⑻交通費(包括親屬處理事故的部分)：￥ 2,459.00 元;
⑼住宿費(包括親屬處理事故的部分)： 180.00 元;
⑽其他費用：處理事故人員的餐費￥ 570.00 元，李×換血衣服的費用￥ 151.00 元，電話費：￥ 13.00 元，雜項開支￥ 30.00 元;本項合計爲￥ 764.00 元。 以上合計爲： 8075.45 11815.60 630 405.85 56432.72 5000 22080 2459 180 764=107,842.62 元。
此外，被告的人身傷害侵權，造成了原告身體的七級傷殘，其肉體、精神受到很大傷害，今後已經部分喪失工作和生活自理能力，其職業受到許多限制，交際受到很大影響，還會由於眼睛的變化，受到別人異樣的眼光，爲保證原告今後生活所需，除以上已經實際開支了的醫療費、交通費、住宿費、住院補助、護理費、誤工費等以及今後生活必須的殘疾用具費、殘疾者生活補助費、被撫養人生活費外，還需要補償必要的精神賠償費，根據民法通則的有關規定，參考有關案例並結合李×受到的損害，原告提出 5 萬元的精神賠償是完全合理的。
爲維護原告的合法權益，請法院依法判處!
此致
XX市人民法院
原告：孫× xx年四月十三日
附錄：證據清單(共 03 頁)
