致×××：
我，×××(姓名等)，就我所購買的×××公司普通股票的×××一筆利益在此聲明：
根據加利福尼亞州股票發行免稅規定，我有資格購買這些股票，原因爲：
我是公司的經理、高級管理官員中發起人，或我在公司任職，職責和權力幾乎等同公司的負責官員。
我過去與公司、公司的`一個或多個經理、高級管理官員或負責人員有過個人業務關係，其性質和期限使我瞭解了與我有關係的個人(包括公司)的名聲、業務能力以及商務和金融的總狀況。
鑑於我在業務和/或金融領域的經驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關的權益。
我符合《加利福尼亞法規全書》第10篇第260，102，13(E)條和第260，102，13(G)條所規定的有關投資、資本淨值或個人所得的一個要件要求，還符合該篇第260，102，13(E)(1)-(3)條附加要件中的一條規定。鑑於在此被我指定作爲我購買股票業務顧問的×××所具有的業務和/或金融經驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關的權益。
