申報人：_____________
地址：________________
法定代表人：_____________
被申報人：________________
申報債權數額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
_______________年_______________月_______________日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______________年_______________月_______________日，共欠申報人人民幣本金___________萬元，利息_______________萬元，共計________________萬元。其中，被申報人於_______________年_______________月_______________日的還款已經扣除。
申報人計息依據爲雙方簽訂的'合同(或人民法院判決書、調解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_________________公司
___________年___________月___________日
