在社會一步步向前發展的今天，用到協議的地方越來越多，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。我們該怎麼擬定協議呢？下面是小編爲大家收集的輸液治療協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
開展家庭輸液治療可以方便病人及家屬、減輕家庭負擔，但由於家庭輸液是在醫療單位以外進行的，沒有搶救設備和一定的應急搶救人員，比在院內輸液更具風險，故原則上不在院外（家中）進行，但爲了方便行動不便及臨終關懷的患者，本中心全科團隊及家牀科爲部分有特殊困難的病人提供上門補液服務。
爲了加強管理，更好的爲病人服務；預防和減少醫療糾紛的發生，抵禦醫療風險；明確醫患雙方的責任和義務以及應當承擔的風險。特制訂以下條款，請醫患雙方詳細閱讀，本協議一式兩份，醫患雙方各執一份，如病人及家屬同意以下各條款並願意承擔風險，則簽字爲證，雙方簽字後本協議即生效。
1、由於在家中進行補液與在醫院的條件不同，病員必須指定有民事責任能力的家屬或陪護人員全程陪伴，如發生意外，後果由患者家屬或責任人自負。
2、社區注射藥品相關規定：
①社區不得注射青黴素、腫瘤化療藥物、升壓藥、降壓藥、有過敏反應的.生物製品等藥物（搶救例外）。②根據上級有關規定，對於外院（限於上海市高於一級醫院的公立機構）開具的注射單隻接受肌肉、皮下的注射；爲了保障醫療安全，原則上靜脈輸液應在原就診單位進行。③根據藥品特性，藥物須按照說明書上的儲存條件放置，違背儲存條件會導致藥物變性而產生各種不良反應，爲確保醫療安全，本中心有權拒絕注射此類藥品。
3、護理人員職責：①嚴格遵守護理操作規程，瞭解病人的病情及用藥情況，仔細詢問病人的既往史及過敏史（特別是有無藥物過敏史及心功能等情況）。②向病人及家屬交代輸液注意事項及出現問題的處理方法。③對初次輸液病人要嚴密觀察，做好記錄。
4、陪護人員須密切注意靜脈輸液的滴速，控制在40-60滴/分，嚴禁自行調節滴速。
5、輸液過程中及輸液結束後家屬要做好看護工作，防止患者動作過大而導致針頭脫落或空氣進入體內，導致局部組織腫脹或其他一系列不良反應。補液中注意自行換接、液體補完後自行拔針，並用消毒碘棉球或酒精棉球按壓針眼一分鐘至不再滲血爲止。
6、輸液風險及意外：
①由於個體差異有些藥物如頭孢黴素、潔黴素類藥物，易引起過敏反應；②輸液反應可能；③靜脈炎可能；④空氣栓塞；⑤液體滴速過快引起心臟負荷加重可能；⑥針頭滑出，導致局部組織腫脹；⑦老年人血管彈性差，導致多次穿刺可能；⑧其他預料不到的事情發生。
7、如出現意外應及時與醫療單位聯繫，並按照新條例規定的“疑是輸液、輸血、注射、藥物等引起不良後果的，醫患雙方應當對現場實物進行封存和啓封，封存現場實物由醫療機構保管”來執行。
8、患者姓名：性別：年齡：
9、需上門補液的原因：
10、患者疾病診斷：
11、藥物過敏史：慢性病史：
12、輸液藥物、劑量、用法：
13、護士補液離開時患者情況：T：＿℃ P：＿次/分 R：＿次/分 BP：＿mmHg
其他情況：
經治醫生簽名：
聯繫電話：
經治護士簽名：
聯繫電話：
日期：
科室（或團隊名）：
患者（委託人）簽名：
委託人與患者關係：
聯繫電話（包括家庭電話及子女電話等）：
家庭住址：
日期：
