篇一:醫鑑辦授權委託書
委託人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證件號碼:
聯繫電話:
受委託人姓名: 性別:
有效身份證件類別:有效身份證件號碼:
聯繫電話:
委託人於 年 月 日在 (新
生兒出生地點)分娩,特授權委託(受委託人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫學證明》。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人簽名:
年 月日
篇二:醫鑑辦授權委託書
委託人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯繫電話:
受託人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:
有效身份證件號碼:
聯繫電話:
與委託人關係:
委託人因不能親自來 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜,特委託受託人 代理本人領取嬰兒姓名爲 的《出生醫學證明》。
凡由受託人在上述委託權利內,代理委託人行爲所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名:
年 月 日