本文作者：胡芸倩、樑永傑 單位：上海市浦東醫院呼吸科、上海市東方醫院呼吸科
細菌性膿胸是一種嚴重的感染性疾病。內科治療需長期使用抗生素;胸外科傳統手術治療創傷大，患者常難以接受。外科胸腔鏡治療創傷和痛苦少，被建議用於膿胸的早期治療。但胸腔鏡手術費用較高，需專業的胸外科醫生操作，限制了該技術的臨牀推廣。大部分基層醫院目前仍以內科保守治療爲主。我科曾收治多名膿胸患者，內科治療非常成功，現將治療體會總結如下:病例介紹男性，59歲，工程監理，既往體健。因“右側胸痛1月餘，加重3日”入院。1月前無誘因下出現右胸悶痛，於當地醫院就診予傷藥外敷治療數週無好轉。於入院前10天出現精神萎，胃納差，體重下降十餘斤;右胸悶痛進一步加重並放射至右背部，右側臥位及深呼吸時疼痛加重。
查體:血壓130/80mmHg。神志清楚，形體消瘦，面色萎黃，被動體位。右側胸廓略飽滿，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音消失。心率90次/分，律齊。餘(－)。SpO2(未吸氧)93%。
入院後診治過程
急查血常規示:白細胞20．35×109/L，中性89.4%;提示嚴重感染。胸部CT示:右側大片均勻的密度增濃影，基底較寬，邊界清晰，呈半圓形突向肺野，累及葉間裂;提示右側包裹性胸腔積液(見圖1)。胸水B超定位示:右側胸膜增厚、毛糙，胸水透聲性較差，無分隔，在胸腔較低處形成侷限性包裹。立即行胸腔閉式引流，穿刺液惡臭、外觀渾濁;胸水白細胞＞15.0×109/L，中性粒細胞80%;胸水葡萄糖:0.53mmol/L;乳酸脫氫酶:16633;腺苷脫氨酶:217U/L;臨牀診斷細菌性膿胸。反覆予碳酸氫鈉、慶大黴素沖洗胸腔;全身抗感染和營養支持治療，20天后複查提示膿液吸收，改予口服抗生素序貫治療10天。3月後複查胸部CT示右下肺組織膨脹良好。
治療體會
一、早期、及時確診膿胸
患者爲侷限性包裹性膿胸，缺少膿胸的典型臨牀表現，漏診、誤診達一個多月。我們接診患者時發現納差、消瘦明顯，存在嚴重消耗，若不及時治療，病情將進一步惡化，出現敗血症，甚至死亡。及早進行胸腔穿刺抽液是早期診斷膿胸的重要手段。主要依據有:胸水的氣味和外觀、胸水常規細胞分類、胸水PH值和葡萄糖檢測。
二、儘早徹底引流膿液，沖洗膿腔，促進肺復張
根據胸部CT、胸水B超結果，及早置管引流。考慮到引流的'同時需要反覆進行胸腔沖洗，故選擇雙腔引流管置管。引流24小時後胸痛明顯改善，5天后複查胸部CT示胸腔積液明顯減少(圖2)。在進行引流的同時，我們每日一次對胸腔進行沖洗，以稀釋膿液、加速膿液的排出。具體方法:(1)鹼化胸腔環境:將5%碳酸氫鈉通過留置胸壁的引流管反覆沖洗至引流液清澈，使胸腔呈鹼性，破壞細菌的酸性生長環境，有利於慶大黴素發揮抗菌活性;(2)抗生素溶液局部沖洗:甲硝唑主要針對厭氧菌，但其抗菌譜相對較窄，可自傷口吸收。而膿胸常爲混合性感染，因此我們選用抗菌譜廣、不易被胸膜吸收，且胸膜反應相對較少的慶大黴素稀釋液(生理鹽水100ml+硫酸慶大黴素注射液48萬單位)沖洗胸腔。保留20～30分鐘再放開並外接引流;(3)消除粘連:如果存在多房分隔，可在抗生素沖洗後注入生理鹽水20ml+尿激酶50萬U，沖洗速度宜慢，以免粘連帶撕裂引起出血。置管1～2周後引流袋內引流液變清，每日引流量小於50～100ml，胸水白細胞計數＜0.5×109/L，且胸片及胸水B超示胸液基本排空，可拔管。鼓勵患者通過咳嗽、深呼吸促進肺復張。通過肺的舒縮運動不斷擠出胸腔中的膿液，使髒層胸膜上的膿痂脫落，減輕髒層胸膜纖維化。治療膿胸不推薦常規胸腔穿刺，反覆多次的穿刺可使膿液經胸壁針道污染穿刺部位軟組織。在置管的最初一週內，每日用碘伏消毒引流管周圍皮膚並消毒紗布覆蓋;貼膜往往透氣性差，不利於置管部位傷口癒合。
三、根據致病菌特點，選用有效的抗生素治療
細菌性膿胸的病原體常見爲革蘭陰性桿菌(40%)、金黃色葡萄球菌(20%)和肺炎鏈球菌(10%)，單獨或合併厭氧菌感染超過40%。革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最爲常見。致病菌進入胸腔途徑爲直接侵入、淋巴轉移、血行播散。該患者平素體健，無手術外傷史，發病原因考慮爲細菌性肺炎直接侵犯胸膜所致。在病原學檢查結果尚未明確時，我們採用經驗性抗感染。根據感染原發部位、侵入途徑及膿液的特性判斷該患者爲肺炎鏈球菌、大腸桿菌及厭氧菌的混合感染，因此選用β－內酰胺/酶抑制劑聯合甲硝唑進行治療，三天後患者的症狀已明顯改善。胸水細菌培養結果:肺炎鏈球菌40%、大腸桿菌40%及厭氧菌20%，與我們的臨牀判斷完全吻合。
四、全身支持治療
患者消耗嚴重、攝入不足，入院後給予營養支持，靜脈補充氨基酸、丙種球蛋白及白蛋白，維持水電和酸鹼平衡;同時給予消化酶改善食慾，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、高蛋白的食物，改善營養狀況，增強體質。
總結
細菌性膿胸治療的關鍵在於早發現、早治療。在醫療技術條件受限、患者經濟狀況不佳、無法耐受外科手術的情況下，應積極進行內科綜合治療。早期診斷膿胸的關鍵在於積液性質的判斷，儘早徹底的引流膿液可以最大限度地避免胸膜粘連的程度和範圍，這對預後至關重要。在胸腔雙腔置管引流的基礎上聯合鹼化胸腔環境、抗生素溶液局部沖洗、消除粘連等措施達到治療目的。本例患者採用上述治療，在無外科手術干預的情況下達到了預期治療效果，最大限度地節約了醫療費用、縮短了治療週期。當然對於內科保守治療2周左右吸收不明顯者應儘早手術，防止其發展爲慢性膿胸增加治療難度與費用。
