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【摘要】 目的 探討波立維與阿司匹林聯合應用治療不穩定型心絞痛的臨牀療效和安全性及遠期心血管事件的發生率。比較波立維聯合應用阿司匹林與單用阿司匹林對急性不穩定型心絞痛治療的有效性及安全性。方法 我們將出現症狀後24h內就診的168例不穩定型心絞痛患者隨機分成兩組，在服用阿司匹林100mg，每日1次的基礎上接受賽諾菲-聖德拉堡公司生產的波立維（84例，即刻300mg，隨後75mg，每日1次），安慰劑（84例）治療持續9~12個月。結果 波立維組治療1個月後68例不穩定型心絞痛患者的症狀和心電圖有明顯改善，總有效率80.95%，無效者16例，無效率19.05%。安慰劑組58例患者的症狀和心電圖有明顯改善，總有效率69.05%，無效者26例，無效率30.95%。隨訪觀察12個月，主要終點爲綜合心血管死亡。非致死性心肌梗死的發生率，波立維組9.52%，安慰劑組13.10%。波立維組發生出血的患者略多於安慰劑組（2.7% vs 2.4%），但未出現危及生命的出血。結論 新型抗血小板藥物波立維和阿司匹林聯合應用可明顯地改善不穩定型心絞痛的症狀及預後，優於單獨應用阿司匹林的效果，安全，有效，無嚴重不良反應。
【關鍵詞】 波立維；阿司匹林；不穩定型心絞痛
不穩定型心絞痛是介於穩定性與急性心肌梗死之間的一組臨牀綜合徵，其臨牀表現多樣，病情進展迅速，患者隨時可發生急性心肌梗死甚至猝死，因此及時有效的治療至關重要。我們從2004年1月開始應用波立維與阿司匹林聯合應用治療不穩定型心絞痛獲得了很好的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 入選條件 按照中華醫學會心血管分會和中華心血管病雜誌編輯委員會制定的不穩定型心絞痛診斷和治療建議標準。不穩定型心絞痛包括惡化勞力型、初發型、靜息型、梗死後及變異型。本次發病距入選的時間間隔不超過24h。
1.2 排除標準 （1）既往對阿司匹林等抗血小板藥物有嚴重過敏史。（2）有出血症狀或既往有凝血系統疾患者。
1.3 試驗設計 採用隨機、雙盲、安慰劑對照設計。所有入選患者均接受統一提供的阿司匹林（100mg/片）治療，研究的兩大分析對比組分別爲：波立維加阿司匹林與波立維安慰劑加阿司匹林。
1.4 用藥程序 168例患者，入選當天給予阿司匹林100mg，每日1次，隨機分爲波立維組與安慰劑組。波立維組即刻給予300mg口服，隨後75mg，每日1次，安慰劑組給予安慰劑，治療持續時間9~12個月。168例入選患者中男88例，女80例，平均年齡（64.21±9.5）歲，兩組各爲84例。治療過程中可以合併使用硝酸酯類、低分子肝素、β-受體阻滯劑等治療不穩定型心絞痛的標準用藥。
1.5 觀察指標及預期結果 （1）住院治療期間1個月內心絞痛症狀不發作並持續48h以上爲治療有效的指標，觀察用藥前後心絞痛發作次數，最長持續時間。（2）心電圖缺血改善指標：異常ST-T下降恢復≥0.1mV；缺血性倒置T波變爲直立；異常擡高的ST段恢復至無心絞痛發作時水平。（3）用藥：即刻、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月的血壓，血常規檢測，記錄中性粒細胞及血小板計數。（4）觀察隨訪用藥6~12個月內嚴重心血管事件發生率及死亡率。（5）觀察用藥過程中發生出血的情況及不良反應。
2 結果
2.1 療效 治療1個月後，波立維與阿司匹林聯合應用組：有68例患者的心絞痛症狀得到滿意控制，48h內不發作，總有效率80.95%；無效者16例，無效率19.05%。安慰劑組：58例患者的心絞痛症狀得到滿意控制，總有效率69.05%；無效者26例，無效率30.95%。
2.2 心電圖變化 168例患者在心絞痛發作時有心電圖ST-T的變化，表現爲相應導聯的T波低平或倒置，ST段下移或擡高。治療1個月後：波立維組42例患者的ST變化恢復正常，26例ST段明顯改善，16例患者心電圖與治療前對比無明顯改善。安慰劑組：31例患者的ST段恢復正常，27例ST段明顯改善，26例患者心電圖與治療前對比無明顯改善。
2.3 治療終點 12個月內綜合心血管原因死亡及非致死性心肌梗死發生率，波立維組：2例因心力衰竭而死亡，6例發生急性心肌梗死，發生率9.52%。安慰劑組：4例因嚴重心律失常或心力衰竭而死亡，7例發生急性心肌梗死，發生率爲13.10%。
2.4 不良反應 波立維組發生咯血2例，上消化道出血6例。安慰劑組發生咯血2例，上消化道出血4例。兩組均未出現嚴重的或危及生命的出血。波立維組發生出血的患者略高於安慰劑組。通過對兩組治療即刻、3個月、6個月、9個月和12個月的血常規隨訪追蹤觀察，兩組均未出現明顯的`中性粒細胞減少和血小板計數減少。
3 討論
不穩定型心絞痛病程發展快，致死及致殘率高，是心血管內科常見的急症之一，其病理生理學基礎主要爲冠狀動脈內粥樣硬化斑塊鬆動、裂紋或破裂，使斑塊內高度致血栓形成的物質暴露於血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化聚集，形成血栓，最終使心肌血流灌注受損。
波立維是一種新型血小板藥，它主要通過抑制二磷酸腺苷所誘導的血小板聚集而達到抗血小板的治療療效［1］。阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環氧合酶以阻斷血小板素A2生成從而達到抗血小板的作用。由於血小板素A2及ADP是血小板聚集反應中的兩個相互獨立的重要環節，同時抑制這2個環節較單獨抑制其中一個環節，可能具有更好的抗血小板聚集功效［2］。本研究結果顯示：聯合使用波立維加阿司匹林較單獨使用阿司匹林在治療不穩定型心絞痛時可以獲得更好的療效。治療1個月後波立維組心絞痛症狀有效率爲80.95%，安慰劑組總有效率爲69.90%。心血管事件的發生率波立維組爲9.52%，安慰劑組爲13.09%，波立維組效果明顯優於安慰劑組。通過進行血常規追蹤觀察發現長期服用波立維並不會發生中性粒細胞減少及血小板減少。
通過臨牀觀察提示：新型的抗血小板藥物波立維和阿司匹林聯合應用，不僅能改善心絞痛的症狀，還可以明顯地改善不穩定型心絞痛患者的預後，優於單獨應用阿司匹林的治療效果。在應用阿司匹林的基礎上加單用波立維治療不穩定型心絞痛安全、有效，無不良反應。
【參考文獻】
1 邢曉春.氯吡格雷治療不穩定型心絞痛療效觀察.中華中西醫雜誌，2005，6（17）：1661-1663.
2 張輝，趙旭蘭，王風飛，等.氯吡格雷、低分子肝素和阿司匹林聯合治療不穩定型心絞痛的臨牀觀察.臨牀薈萃,2004，19（11）：609-611.
