貢山縣農村信用合作社：
我自願以本人所擁有的位於園丁小區的房產（含土地使用權），爲抵押向貢山縣農村信用合作社的借款19萬元（大寫）：拾玖萬元作爲貸款抵押物抵押給貴社。抵押物未向第三人進行過任何形式的抵押或擔保，也未受到公、檢、法和行政機關的'凍結、查封、扣留及保全，貴社是該抵押物的第一及唯一抵押權人，抵押期自借款之日起至借款人還清貸款本息之日止。如借款人不能按期還清借款本息，貴社有權處理抵押物，收回貸款本息及實現債權的全部費用（包括但不限於訴訟法、執行費、律師費、保全費等）。如手續不全抵押無效我（本人）願承擔全部過錯責任。
此身份證複印件與原件相符，確係我向貴社提供的有效證件。
抵押人（簽字）：共有人（簽字）：
年 月 日
聲明與保證
