甲方：學生及其監護人 乙方：輔導班負責人
學生假期輔導期間，應當遵守輔導班的制度和紀律。根據相關法律規定學生應當根據自身的年齡、認知能力和法律行爲能力，避免和消除相應的危害，對自己的行爲承擔相應的責任。爲了確保學生假期輔導期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優化輔導班日程安排，根據教育部頒佈的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制；輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的.安全負責。
二、作爲學生法定第一監護人的家長應當保證學生上或是下學路途的安全，保證學生參加完輔導班教學課程後及時回家。反之發生的責任由家長和學生自行負擔輔導班不承擔責任。
三、輔導期間，相關輔導人員會定期提醒學生注意交通安全警示，經輔導人員告知後，學生之間因發生人身損害事件的，輔導班不承擔責任。
四、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，不會與不認識的陌生人接觸；禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人遊玩而不立刻回家。因發生上述情形，學生髮生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。
五、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，禁止參加輔導班及上下學回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發生危險的活動。因發生上述情形造成意外事故的，輔導班不承擔責任。
六、住校學生按時作息，反之與隨意外出者責任自負。
七、學生在參加輔導班及其上下學途中，嚴禁學生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。對於上述情形，輔導班安全管理人員可以根據法律規定直接移交相關部門處理。
八、學生在參加輔導班及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導班不負任何責任。
九、在輔導班學習中故意尋釁滋事，與同學打架鬥毆一切責任由當事雙方負責。
十、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。
學生及家長簽名： 負責人簽名：
年 月 日 年 月 日
輔導班安全協議書
爲了切實做好參加輔導班學習的學生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導工作順利進行，經輔導負責人與學生家長協商，達成如下協議：
一、參與學習輔導期間的安全。
學生在輔導班學習時段內，安全責任由輔導班負責。輔導老師應加強安全管理，杜絕出現打架等不安全行爲。
具體時段爲：
週一至週五 晚上 6：00—8：00
週六、週日 上午 9：30—11：30
二、學生在非輔導班學習時段的安全責任由監護人（家長）負責。如發生一切意外，與輔導班無關。
三、學生如帶病參加學習輔導，必須有監護人（家長）陪同。
四、學生上課時間段如發生突發狀況，如疾病等，輔導班要立即與學生家長取得聯繫，由家長解決。
五、學生在輔導班學習期間應服從老師安排，未經允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學生需同家長取得聯繫，並得到允許後方可離開。如果未經允許而擅自離開者，後果責任自負。如有意外，由學生本人或監護人（家長）承擔全部責任。
六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學生安全行爲的學生，輔導班將勸其退班，而學費不再退還。
七、學生每天應該準時到輔導班，如有特殊情況需向輔導班負責人請假，不得擅自曠課。
本協議一式兩份，經輔導班老師、學生及家長簽字後生效， 由輔導班及學生家長各執一份。
學生簽字： 年 月 日
監護人（家長）簽字： 年 月 日 輔導班老師簽字： 年 月 日
輔導班安全協議書
甲方：學生及其監護人 乙方：啓航課業輔導班負責人
學生在啓航課業輔導班學習期間，應當遵守啓航課業輔導班的制度和紀律。根據相關法律規定學生應當根據自身的年齡、認知能力和法律行爲能力，避免和消除相應的危害，對自己的行爲承擔相應的責任。爲了確保學生在啓航課業輔導班學習期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優化輔導班日程安排，根據教育部頒佈的《學生傷害事故處理辦法》和其它法律法規有關規定，結合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
一、學生在輔導班學習時段內，安全責任由輔導班負責。輔導班負責人和工作人員對在本輔導班上課期間的學生的安全負責，老師應加強安全管理，杜絕出現打架等不安全行爲。
具體時段爲：（爲其30天）
早上 8：30—11：30
下午 2：30—5：30
二、學生在非輔導班學習時段的安全責任由監護人（家長）負責。如發生一切意外，本輔導班不承擔任何責任。
