工傷是因工作而受的傷，相關單位應該承擔醫藥費。yuwenm小編整理了工傷申請書範文，歡迎欣賞與借鑑。
工傷申請書範文【篇一】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書範文【篇二】
申請人：單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)
受傷害職工：張xx
申請人與受傷害職工關係：勞動關係
申請人地址：常州市xx路xx號
郵政編碼：21xx
聯繫電話：xxxx 聯繫人：王xx
填表日期：2004年2月5日
工傷申請書範文【篇三】
申請人：
劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯繫電話。
被申請人：
襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：
胡玉兵，任黨總支書記、所長職務
聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人劉xx是襄陽市動物衛生監督所職工，於2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉xx於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷爲1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷爲腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
爲此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以覈實認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉xx
年 月 日
