填表日期:_______年___月__________日.
本表粗框內各欄務必填寫，不得遺漏.
姓名:_________________
出生日期:_________年____月____日
性別□男□女
身分證號碼：___________________________
住址:_____________________________
電話:__________________________________
離職當月工資:__________________________
離職日期：______年___月___日
實際工作地縣(市)離職原因(本欄僅可勾選一項)一、非自願離職：□關廠
□遷廠
□休業
□解散
□受破產宣告勞動基準法第十一條：□一款
□二款
□三款
□四款
□五款勞動基準法第十四條第一項：
□一款
□二款
□三款
□四款
□五款
□六款□勞動基準法第十三條但書
□勞動基準法第二十條□定期契約
工作期滿:自_______年_____月____日至_______年___月_____日
二、□自願離職
三、□其它
(勾選此項者，務必文字說明)(身分證複印件正面黏貼欄)(身分證複印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請填本欄)
(請加蓋印信或章戳)投保單位名稱：__________________________________
保險證字號：____________________________________
投保單位電話：_____________________________________
投保單位地址：____________________________________
本表粗框內所記載資料內容，業經投保單位複覈無誤，如有不實願負一切法律責任。
投保單位聯絡人：______________________________________________________
聯絡電話：___________________________________________
主管機關證明欄(★離職證明由地方主管機關出具者請填本欄，並請加註開具原因)主
管機關名稱：(請蓋印信或章戳)__________________________________________________
申請人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機關申請無法取得者請填本欄)，如有不實願負一切法律責任。
申請人：________________________________________
